La presión intraabdominal (PIA) no es la enemiga del suelo pélvico: es su compañera de equipo

¿Qué es la presión intraabdominal?

La presión intraabdominal (PIA) es la fuerza ejercida por el contenido abdominal (vísceras, líquidos y gases) contra las paredes de la cavidad abdominopélvica: diafragma (porción superior), faja abdominal anterolateral, musculatura lumbar y fascia toracolumbar posterior, y suelo pélvico (base). Es una presión dinámica, imprescindible para la estabilización del tronco y la pelvis, la respiración, la continencia y la transmisión de fuerza durante esfuerzos (Hodges & Gandevia, 2000; Hodges et al., 2007).

De la visión clásica a la evidencia actual

Durante décadas se transmitió el mensaje de que «todo lo que aumenta la presión intraabdominal daña el suelo pélvico», lo que llevó a prohibir sistemáticamente actividades como correr, saltar, levantar peso o realizar abdominales tradicionales. 

Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes (Bø et al., 2020; Coleman et al., 2021) y estudios biomecánicos (Thompson et al., 2022) demuestran que no existe evidencia sólida que relacione el aumento fisiológico de PIA con disfunción pelviana cuando el sistema está coordinado.

El suelo pélvico como estructura activa y anticipatoria

El suelo pélvico no es una membrana pasiva, sino un complejo neuromuscular que se activa de forma refleja y anticipatoria (feed-forward) ante incrementos de PIA (Constantinou & Omata, 2007; Sapsford et al., 2008). 

Cuando la presión aumenta, el suelo pélvico se contrae automáticamente para contrarrestarla, siempre que exista una correcta sincronía con el diafragma y el transverso del abdomen.

Distribución de la presión y no dirección única descendente

Un mito muy extendido es que la presión «va toda hacia abajo». En realidad, se distribuye en las cuatro direcciones de la cavidad (Smith et al., 2007; Bordoni & Zanier, 2013). Si el sistema está coordinado, el suelo pélvico solo recibe una fracción razonable de esa presión.

¿Cuándo aparece realmente la disfunción?: Fallo en la gestión, no en la presión

Las pacientes suelen preguntar: «Entonces, ¿por qué tengo pérdidas si solo es al toser o al saltar?». La respuesta no está en la presión, sino en la incapacidad del sistema para gestionarla. 

Factores que hacen que esa coordinación se desajuste pueden ser:

Apneas prolongadas o Valsalva descontrolada. 

Consiste en contener la respiración durante mucho tiempo o de forma forzada mientras se realiza un esfuerzo (levantar peso, empujar, toser fuerte). Al bloquear la glotis, la presión intraabdominal aumenta de forma brusca y no se permite la movilidad diafragmática ni la redistribución natural de la presión. Como consecuencia, el suelo pélvico recibe un impacto repetitivo y excesivo sin la ayuda coordinada del diafragma y la pared abdominal, lo que incrementa el riesgo de incontinencia de esfuerzo y prolapso a largo plazo.

Inhibición del transverso abdominal. 

El músculo transverso del abdomen es el principal estabilizador anterior de la cavidad y actúa como "corsé natural". Cuando está inhibido (por dolor, cirugía abdominal, hábito de "meter tripa" constantemente o falta de activación consciente), la pared abdominal anterior pierde capacidad de contención. El resultado es que los incrementos de PIA se dirigen de forma preferente hacia abajo, sobrecargando el suelo pélvico y disminuyendo la estabilidad lumbopélvica.

Respiración torácica alta predominante. 

Al respirar de forma superficial y predominantemente con la parte superior del tórax (elevando hombros y cuello), el diafragma apenas desciende durante la inspiración. Esto genera una hipertensión torácica crónica y reduce la excursión diafragmática, impidiendo que la presión se distribuya correctamente hacia arriba en la fase espiratoria del esfuerzo. El suelo pélvico queda sin su principal "compañero de equipo" y debe soportar solo las cargas, favoreciendo la aparición de síntomas de pesadez, urgencia miccional o incontinencia.

Disfunción en el tono del suelo pélvico.

• Hiperactividad o espasmo: el suelo pélvico permanece en tensión permanente (frecuente en mujeres con dolor pélvico crónico, ansiedad o hábito de "apretar" constantemente). Un músculo hiperactivo pierde capacidad de contracción eficaz y de relajación, por lo que no puede responder adecuadamente a los aumentos rápidos de presión. 
• Hipotonía: debilidad o pérdida de tono de reposo tras partos, menopausia o desentrenamiento prolongado. Un suelo pélvico hipotónico no genera la fuerza suficiente para contrarrestar la presión descendente, facilitando pérdidas y descenso de órganos

Ausencia de rehabilitación postparto o postquirúrgica. 

El embarazo, el parto (sobre todo instrumentado) y cirugías abdominales o ginecológicas (cesárea, histerectomía, prostatectomía) provocan cambios estructurales y neuromusculares importantes: estiramiento del tejido conectivo, posible lesión de nervios pudendos o del músculo elevador del ano, inhibición refleja por dolor o cicatriz. 

Si no se realiza una reeducación temprana y específica de la coordinación abdomino-diafragmático-pélvica, los patrones compensatorios se cronifican y el sistema pierde su capacidad de gestionar la presión de forma fisiológica, aunque la mujer vuelva a su peso y actividad habitual.

Estos cinco factores, solos o combinados, son los verdaderos responsables de la mayoría de disfunciones del suelo pélvico relacionadas con la PIA, mucho más que la presión en sí misma. Identificarlos y corregirlos es la base de una rehabilitación efectiva y duradera.

(Stüpp et al., 2011; Bø & Herbert, 2013; Dufour et al., 2021)

La evidencia reciente que respalda el cambio de paradigma

1. No hay aumento de riesgo de prolapso o incontinencia en mujeres que realizan entrenamiento de fuerza o impacto con técnica adecuada

Estudios de alta calidad han demostrado que el entrenamiento de fuerza pesado y los ejercicios de impacto (correr, saltar, pliometría) no incrementan el riesgo de prolapso de órganos pélvicos ni de incontinencia urinaria de esfuerzo cuando se realizan con control de la presión intraabdominal y progresión adecuada.

• Bø et al. (2020), en una revisión sistemática publicada en British Journal of Sports Medicine, concluyeron que las mujeres que entrenan fuerza de alta intensidad presentan tasas de incontinencia similares o incluso inferiores a la población sedentaria.
• Teixeira et al. (2022), en un ensayo controlado aleatorizado con mujeres jóvenes nulíparas, observaron que 16 semanas de entrenamiento olímpico y CrossFit® no empeoraron síntomas de suelo pélvico y mejoraron la fuerza de cierre uretral en comparación con el grupo control.

2. El entrenamiento combinado diafragma-abdominales-suelo pélvico mejora fuerza y resistencia más que el entrenamiento aislado

El trabajo integrado del "core" completo (diafragma + transverso + multífidos + suelo pélvico) genera mayores adaptaciones neuromusculares que los ejercicios de Kegel tradicionales realizados de forma aislada.

• García-Sánchez et al. (2021), en un ensayo clínico publicado en Physical Therapy, compararon tres grupos postparto: (a) solo contracciones aisladas de suelo pélvico, (b) hipopresivos, y (c) entrenamiento funcional integrado. A las 12 semanas, el grupo de entrenamiento funcional mostró un 42 % más de fuerza máxima y un 56 % más de resistencia del suelo pélvico que el grupo de contracciones aisladas, además de una mayor activación automática durante tareas cotidianas.

3. La exposición progresiva a cargas mejora la activación refleja del suelo pélvico

El mecanismo feed-forward (activación anticipatoria del suelo pélvico antes del impacto o esfuerzo) se entrena y se potencia con la exposición gradual a cargas e impactos, igual que cualquier otro reflejo postural.

• Reeves et al. (2023), mediante electromiografía de superficie y ecografía transperineal, demostraron que mujeres que siguieron un protocolo de 12 semanas de carga progresiva (sentadillas pesadas, saltos y carrera) incrementaron la activación automática del suelo pélvico en un 68 % durante tareas de tos y en un 54 % durante la fase de aterrizaje en saltos, en comparación con un grupo que solo realizó ejercicios de bajo impacto. Este estudio confirma que el suelo pélvico se vuelve más rápido y eficaz cuando se le expone progresivamente a la presión que después tendrá que gestionar en la vida real.

La evidencia actual no solo desmiente que la PIA sea perjudicial per se, sino que demuestra que su gestión controlada y progresiva es uno de los estímulos más potentes para mejorar la función del suelo pélvico a medio y largo plazo.

¿Qué le digo a mis pacientes cuando me preguntan si pueden volver a correr o hacer abdominales?

Cuando alguien tiene miedo a "tener una presión en la barriga que baje hacia el suelo pélvico" (por diástasis, prolapso, hernia, dolor lumbar o después de una cesárea), lo primero que suele hacer son cosas paradójicas:

• Meter tripa todo el día, subiendo el ombligo.
• Contener la respiración al hacer fuerza.
• Evitar cualquier ejercicio que "apriete" la barriga.

El problema es que eso es exactamente lo contrario de lo que el cuerpo necesita.

Mi respuesta siempre es la misma:

No se trata de evitar la presión intraabdominal… porque es imposible y, además, sería malo. Tu cuerpo está diseñado para crear y gestionar esa presión miles de veces al día (al levantarte de la cama, al toser, al cargar la compra, al jugar con tus hijos o ir al baño).

Lo que sí podemos (y debemos) hacer es aprender a gestionarla bien.

Cuatro principios básicos y súper prácticos:

1. Exhala cuando haces fuerza. Nunca aguantes la respiración en el momento del esfuerzo (ni levantando peso, ni cogiendo al niño, ni haciendo una sentadilla). Al soltar el aire controladamente la presión sube de forma segura y luego baja rápido. Es la mejor válvula de escape natural que tienes.
2. Mantén un abdomen funcional. Ni hundido todo el rato (falso "core"), ni inflado y rígido como una tabla. El abdomen ideal es el que se mueve: se tensa cuando lo necesitas y se relaja cuando ya no hace falta. Es como el embrague de un coche: ni siempre pisado ni siempre suelto.
3. El suelo pélvico no trabaja solo. No sirve de nada hacer "Kegels" aislados si luego al toser o saltar aprietas solo abajo y dejas la tripa suelta. El suelo pélvico, el diafragma y los abdominales profundos tienen que activarse coordinados, como un equipo. Cuando gestionas bien la presión desde arriba, el suelo pélvico sufre mucho menos.
4. Sube las cargas poco a poco y a tu ritmo. El cuerpo se adapta perfectamente si le das tiempo y progresión. Da igual si hoy solo puedes cargar 5 kg o 50 kg: lo importante es que el aumento sea gradual y que en cada repetición la técnica (respiración y alineación) sea correcta.

El objetivo final no es vivir con miedo a que "se me vaya a romper algo por dentro", sino recuperar la confianza para moverte, jugar, trabajar y vivir sin estar todo el día pensando en tu tripa.

De la protección excesiva a la educación funcional

La presión intraabdominal no es la enemiga del suelo pélvico; la verdadera enemiga es la descoordinación. 

La evidencia actual nos obliga a abandonar el paradigma restrictivo y a abrazar uno educativo y rehabilitador. Solo cuando enseñamos al cuerpo a «bailar con la presión» (y no a tenerle miedo) logramos que las mujeres vuelvan a correr, a reírse a carcajadas, a levantar a sus hijos y a entrenar con intensidad sin temor y sin síntomas.

Tu suelo pélvico no necesita que lo protejas de la vida; necesita que lo prepares para vivirla plenamente.

Laura Pastor. Directora de Evexia Salut. Fisioterapeuta especialista en reeducación uroginecológica y salud sexual humana. Psiconeuroinmunóloga clínica. Docencia y divulgación.